考点四：休克
1.休克的病因
(1)休克是有效循环血量减少、微循环障碍、组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合征。休克的病因很多，有效循环血量锐减是其共同特点;休克病因主要有创伤、各种失血、严重感染、过敏反应、神经性、心源性等。
(2)病理生理改变
微循环的变化：休克的共同病理生理是有效循环血量锐减和组织灌注不足，占总循环血量20%的微循环也相应地发生不同阶段的变化。
①微循环收缩期 有效循环血量减少，交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺，使心率加快、排出量增加，收缩外周及内脏(皮肤、骨骼肌、肝、脾、胃肠等)小动脉，以保证重要器官(心、脑等)的血供，毛细血管前括约肌收缩。微循环“只出不进”。
②微循环扩张期 休克进一步发展，微循环因动-静脉短路及直捷通道大量开放，微循环“只进不出”，大量血液滞留在微循环，进入休克抑制期。
③微循环衰竭期 若病情继续发展，便进入不可逆休克。淤滞在微循环内的黏稠血液在酸性环境中处于高凝状态，红细胞和血小板容易聚集并在血管内形成微血栓，甚至引起DIC。
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2.休克的临床表现
(1)判断标准
主要标准是：患者出现面色苍白，皮肤、黏膜发绀，肢冷，外周静脉塌陷，神志障碍，收缩压<80mmHg或收缩压>80mmHg但脉压<20mmHg，脉搏细速，尿量<30ml/h。
(2)休克强度及表现
| 休克前期 | 休克期 | ||
| 轻度休克 | 中度休克 | 重度休克 | |
| 脉搏 | ＜100次/分，尚有力 | 100～120次/分 | 速而细弱、摸不清 |
| 血压 | 收缩压正常或稍升高，舒张压上升，脉压下降 | 收缩压90～70mmHg脉压下降 | 收缩压＜70mmHg，或测不到 |
| 体表 血管 | 正常 | 浅静脉塌陷，毛细血管充盈延迟 | 浅静脉塌陷，毛细血管充盈延迟 |
| 尿量 | 正常 | 尿少 | 尿少或无尿 |
| 失血量 | ＜20% （＜800ml） | 20%～40% （800～1600ml） | ＞40% （＞1600ml） |
| 神志 | 神志清楚、表情痛苦、兴奋 | 神志尚清楚、淡漠 | 意识模糊、甚至昏迷 |
| 口渴 | 口渴 | 很口渴 | 非常口渴、可能无主诉 |
| 皮肤 色泽 | 开始苍白 | 苍白 | 显著苍白、肢端青紫 |
| 皮肤 温度 | 正常、发凉 | 发冷 | 厥冷，肢端更明显 |
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3.休克的监测指标：包括一般监测和特殊监测，下表中的前5项为一般监测，其余为特殊监测。
| 精神状态 | 反应脑组织灌流和全身循环状况 |
| 皮肤温度、色泽 | 是体表灌流情况的标志 |
| 血压 | 收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg是休克存在的表现 |
| 脉率 | 休克指数＝脉率/收缩压 休克指数＝0.5无休克；＞1.0～1.5有休克；＞2.0严重休克 |
| 尿量 | 反应肾脏血液灌注情况 休克早期尿量＜25ml/h；＞30ml/h表示休克已纠正 |
| 中心静脉压（CVP） | CVP代表右心房或者胸腔段腔静脉内的压力变化，可反应全身血容量与右心功能之间的关系，变化比动脉压早。正常值为5～10cmH2O ①CVP＜5cmH2O表示血容量不足 ②CVP＞15cmH2O提示心功能不全、静脉血管床过度收缩、肺循环阻力增高 ③CVP＞20cmH2O提示充血性心力衰竭 |
| 心排出量 心脏指数 | 心排出量（CO）＝心率×每搏输出量，成人正常值为4～6L/min 心脏指数（CI）＝心排出量÷体表面积，正常值为2.5～3.5L/（min·m2） |
4.休克的治疗
(1)一般紧急治疗，采取头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°体位，以增加回心血量。
(2)补充血容量，首先采用晶体液和人工胶体液复苏，必要时进行成分输血。
(3)积极处理原发病
(4)纠正酸碱平衡失调，主张宁酸毋碱
(5)血管活性药物
【考-题重现2019-多选题】下列一般监测指标中，提示病人存在休克的有
A.血压85/70mmHg
B.尿量35ml/h
C.病人表情淡漠
D.休克指数0.5
E.心率100次/分
【答案】ACE
【解析】休克代偿期患者患者精神紧张、兴奋或烦躁不安，心率加快，血压正常，进入休克代偿期患者表情淡漠、反应迟钝，心率快，血压降低;收缩压<90mmHg、脉压<20mmHg;休克指数大于1.0～1.5有休克存在。
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